Küldje el barátjának, ismerősének!
 

Feliratkozás hírlevélre

Szendi Gábor: A női funkcionális meddőség evolúciós értelmezése

Megjelent: Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 2007, 8(1):5-48.

A meddőség világméretű probléma, a házaspárok 10-15%-át érinti. A biomedikális szemlélet a meddőséget biológiai zavarnak tekinti. A meddőség igen nagy százaléka azonban pszichés faktorokra, mint stresszre, depresszióra, traunmatizáltság, rejtett házastársi konfliktusokra vezethető vissza. Evolúciós megközelitésben ezeket a meddő eseteket adaptiv reprodukciós kudarcnak tekinthetjük, s sikeres kezelésük csakis megfelelő -olykor evolúciós szempontokat is tartalmazó - pszichoterápiás segítséggel oldható meg. A szerző áttekinti az idevonatkozó szakirodalmat és a terápiás lehetőségeket.

Kulcsszavak: meddőség, evolúció, táplálkozás, stressz, depresszió, immunitás kötődési elmélet

Gábor Szendi: The evolutionary interpretation of female functional infertility.

Infertility is a widespread problem, 10-15% of the marriages are involved approximately. From the biomedical pont of view infertility is only a biological disturbance. But a high percent of infertility have a psychological origin, like distress, depression, traumatization or hidden marital conflicts. On evolutionary basis these cases of infertility can be interpreted as adaptive reproduction failure and only proper psychoterapeutic treatment, using an evolutionary approach sometimes, can cure them. The author reviews the relevant literature and the psychotherapeutic interventions.

Keywords: infertility, evolution, nutrition, stress, depression, immunity, attachment theory


Bevezetés

Meddőségről, pontosabban nehezített teherbeesésről akkor beszélünk, ha a nőnél egyévi védekezés nélküli nemi élet után sem következik be fogamzás, vagy a nő nem képes kihordani az ez idő alatt bekövetkezett terhességet. A meddőség a házasságok kb. 14-15% -ban fordul elő (Templeton és mtsi., 1991; Wasser és mtsi. 1993). 35 év felett azonban már 25%-os az arány (Eugster és Vingerhoets, 1999). Amerikában a heteroszexuális párok közt 5 millióra becsülik a meddő párok számát (Kennedy és mtsi., 1998). A meddőségnek sok oka lehet mind a férfi, mind a nő részéről. Mi a továbbiakban a női meddőség kérdéseire koncentrálunk. A biomedikális megközelítés szerint a meddőség egy biológiai funkciózavar, amelynek biológiai oka kell legyen. Ezek egy része valóban organikus elváltozásokra vezethető vissza, mint méhkürt szűkület, a méh betegségei. Ezt szokás elsődleges meddőségnek is nevezni. Az un. meg nem magyarázott meddőség hátterében azonban orvosi eszközökkel elváltozást, rendellenességet nem lehet kimutatni, ezek alkotják a meddő párok 8%-át (Thonneau és mtsi., 1991), de más becslések szerint ez a meddő esetek 25%-át is kiteszi (Cahill és Wardle, 2002). Ha azonban ehhez hozzávesszük az anovulációs problémák miatt meddő nők számát, ami 25-32% körül mozog (Cahill és Wardle, 2002; Thonneau és mtsi., 1991), akkor a meddőségi esetek minimum 40%-a valószínűleg olyan problémákra vezethető vissza, melyek evolúciós értelmezési keretben nem megmagyarázatlan, hanem indokolt meddőségek. Jones és Toner (1993) a meddőségi esetek felét tekinti másodlagos meddőségnek. Ezt jelzi az a tény is, hogy, bár a legmodernebb beavatkozásokkal ma már azt el lehet érni, hogy a hormonálisan, tudományos alapossággal előkészített méhnek csupán csak be kéne fogadni saját megtermékenyített petesejtjét, az esetek döntő többségében ez sem sikerül. Vagy ha mégis, akkor minden orvosi felügyelet ellenére igen nagy számban fordulnak elő vetélések, egyéb terhességi problémák, koraszülések és alacsony súllyal születések (Pandian és mtsi., 2001). A funkcionális meddőnek minősíthető nők későbbi terhessége szignifikánsan nagyobb valószínűséggel végződik koraszüléssel. Egy dán, 55 000 terhesség és szülés adatait feldolgozó vizsgálatban azt találták, hogy a minimum egy évi sikertelen próbálkozás után kialakult terhesség esetén a primipara és multipara nők közt a 34 hét előtti szülésmegindulás esélye 1.64 ill. 1.7, és a 37. hét előtt bekövetkező szülés gyakorisága pedig 1.46 ill. 1.93 (Basso és Baird, 2003).

Koraszülés vagy alacsony súllyal születés mesterséges megtermékenyítés (in vitro fertilization, továbbiakban IVF) után kb. 30% ill. 36%-ban történik (Fivnat and Institut National, 1995), amit szintén az evolúciós védőmechanizmusok sikertelen áttörési kísérletének tekintünk (Wasser, 1999). A sikeresség mérőszáma az IVF-ben klinikánként változó, kezelésenként 10-20% közt mozog (Eugster és Vingerhoets, 1999), ám ebben a sikerességben benne foglaltatnak azon a nagyszámú esetek is, ahol a meddőség oka valóban "csak" organikus, ahol az IVF sokkal sikeresebb, mert a megtermékenyülésnek a kezelésig valójában csak fizikai akadályai voltak. Bernstein és mtsi. (1979) 11 év eredményeit áttekintve azt találták, hogy az organikus esetekben a kezelés hatására 73%-os volt a sikeres terhesség, míg az ismeretlen eredetű meddő nőknél mindössze 6.6%-os volt ez az arány. Templeton és mtsi. (1996) 36961 IVF ciklus hatékonyságát elemzték, és a sikerességet 13.9%-osnak találták. A sikerarányt tovább csökkenti, hogy igen komoly, 10-20%-os placebohatás figyelhető meg a meddőségi kezelések során (Kupka és mtsi., 2003). Stolwijk és mtsi. (2000) 1315 elsődleges és másodlagos meddőségben szenvedő, meddőségi kezelésen (IVF és inszemináció) részt vett nő adatait elemezte, és 54%-os kumulatív valószínűség mutatkozott a kihordható terhesség kialakulására 5 kezelés után.
A fertilitás és meddőség evolúciós és rendszerszemléletű megközelítése a következő tézisben fogalmazható meg: a tökéletes fertilitás és a meddőség mindkét nemben két szélső állapota egy folytonos dimenziónak, mely dimenzión belül adott egyén az idők során folytonosan változtatja pozícióját számos külső és belső változó hatására. Mi itt most csak néhány tényezőre koncentrálunk, de fontos leszögezni, hogy a fogamzóképesség-meddőség legelhanyagoltabb tényezőinek egyike a házasság, mint rendszer. Mivel a monogám fajoknál, így az embernél is, az egyik legfontosabb adaptív tényező az utódnevelés szempontjából a hím/férfi befektetési hajlandósága, másként a párkapcsolat minősége és biztonsága, pontosabban ennek észlelése/szubjektív megélése(!), döntő faktor lehet a női másodlagos meddőség megítélésében. A terhességre gyakorolt evolúciós szelekciós nyomás rendkívül erős, ezt jelzi az a tény, hogy kifinomult vizsgálatokkal kimutatható, hogy a teherbeesések 40-50%-a vezet spontán vetéléshez (Peacock, 1990; Wasser, 1999). Ezek többsége még a nők számára is rejtve marad.

 

 

Evolúció és szaporodás

Minden organizmus eredendő célja önmaga minél nagyobb számú reprodukciója. Emlősöknél alapvetően két szaporodási stratégiát szoktunk megkülönböztetni, az R stratégiát, amely sok utód létrehozását jelenti, kis szülői ráfordítással (pl. rágcsálók) és K stratégiát, amely szerint kevés utód születik, de nagy a szülői ráfordítás. A gazdaságilag fejlett országokban, ill. a felsőbb osztályokban általában a K stratégia szerint történik az utódvállalás, azonban az alacsonyabb osztályokban, ill. a gazdaságilag elmaradott országokban általában az R szaporodási stratégia az uralkodó, ami összefügg a nagyfokú gyermekhalandósággal. Akármelyik stratégiát nézzük azonban, a szülői ráfordításnak arányban kell lennie a várható evolúciós nyereséggel (Barash 1980), ugyanis az utódvállalás kockázatos dolog. Az un. inkluzív fittness (összesített rátermettség) tulajdonképpen az egyed sikerességét méri azzal, hogy génjei milyen mértékben elterjedtek a következő generációban adott populációban. E tekintetben tehát a szaporodáson túl növeli egy szülő összesített rátermettségét az is, ha utódai szintén sikeresen szaporodnak, de az is - és itt lép be a képbe a meddőség - ha a szülők csak optimális körülmények közt hoznak létre utódokat. A szülőnek ugyanis sok időt és energiát kell az utódra fordítania, s olykor még komoly veszélyekkel is meg kell küzdenie utódja érdekében. Egy rosszul időzített utód evolúciós szempontból többszörösen fölösleges kockázat: mostoha körülmények közt a magzat vagy az utód előbb-utóbb elpusztulhat, vagy a terhesség alatti stressz miatt kevésbé lesz életképes, s bár felnevelése sok energiát fog követelni, esetleg nem lesz sikeres a szaporodásban.
A cél tehát az összesített rátermettség növelése, ennek egyik legfőbb eszköze az utódvállalás és gondozás. Az emlős szervezet egész felépítése, a humán emocionális-fiziológiai berendezkedésünk (Porges, 1998) e cél szolgálatába van állítva. A női meddőség elemzése szempontjából számunkra két fontos rendszert kell megvizsgálnunk, amely alapvetően meghatározza a szaporodási sikerességet.
1, Az egyik igen fontos szempont a szaporodáshoz szükséges környezeti feltételek teljesülésének fiziológiai közvetítő mechanizmusainak vizsgálata.
2, A másik, bár elhanyagoltabb kutatási terület az un. kötődési viselkedés és a szaporodási sikeresség kapcsolatának vizsgálata.
(Egy harmadik -itt nem tárgyalt- szempont a tetszés és reproduktív sikeresség közti közvetítő fizikai jegyek, mint a szimmetrikusság, a derék/csípő arány nőknél és a váll/csípő arány férfiaknál, továbbá az arc nőies és férfias jegyei, melyek mind a női és férfi nemi hormon szintekről "tudósítanak".)

A reproduktív szűrési modell

A modell értelmében az evolúció során szelekciós nyomás hatására olyan pszichobiológiai mechanizmusok alakultak ki, melyek az életképes utód létrehozásához kedvezőtlen környezeti ingerek hatását közvetítve, képesek meggátolni a szaporodást többféle mechanizmuson keresztül (Wasser és mtsi., 1993). A természetben, és sajnos a szegény országokban az egyik legkomolyabb ilyen tényező a táplálékhiány.

Táplálék és reprodukció

A táplálékhiány az egyik legfontosabb gátló tényezője a szaporodásnak, hiszen a szervezet "úgy értesül" az éhezés neuroendokrin jelzéseiből, hogy az utód kihordásához ill. felneveléséhez nem áll rendelkezésre elegendő táplálék. Az I. és II. világháborúban folytatott vizsgálatok szerint az élelmezési korlátozások bevezetését a másodlagos amenorrheás esetek felszaporodása követte, amelyek az élelmezési megszorítások feloldásával rendeződtek (Judd, 1992). Hasonlóan a népesség szaporodásának erős csökkenését eredményezték a középkori nagy éhínségek.
A menstruáció több éves késését a fejlődő országok hiányosan táplált populációinál figyelték meg (Peacock, 1990). A fejlett országokban is ismert az a jelenség, hogy intenzíven sportolóknál és balett táncosoknál, főleg olyan nőknél, akik az első havi vérzés beállta előtt kezdték el a rendszeres tréningeket (Gray, 1992; Genazzani és mtsi., 1992), a menstruáció 2-3 évet késhet. Gyakori a másodlagos amenorrhea intenzíven sportoló nők között is, ilyenkor anovulációt és egyéb zavarokat lehet kimutatni a gonádikus tengely működésében. A gyakoriság 4-66%, sportágtól függően, leggyakoribb futóknál (Maffulli és mtsi., 2002). A zavarok legenyhébb formája a luteális fázis zavara, amikor a menstruáció még látszólag normális, ám terhesség már csak kis valószínűséggel jöhet létre, a megrövidült peteérési szakasz, és a rendellenes ovulációs szakasz miatt. Másik gyakori következmény az oligomenorrhea, amikor a menstruációs ciklus hossza meghaladja a 35 napot (Maffulli és mtsi., 2002), s végül az amenorrhea. Mérések szerint edzések után csökken a Gonadotropic Releasing Hormone (GnRH) pulzáló aktivitása, aminek következtében csökken a Foliculus Stimuláló Hormon (FSH), és a Luteinizáló hormon (LH) szintje (Maffulli és Arena, 2002), minek egyik következménye az alacsony ösztrogén szint.
Szintén tapasztalat, hogy az edzések elmaradásával a problémák spontán rendeződnek. Van der Spuy (1985) összefoglalója szerint a női testnek kb. 22% zsírt kell tartalmaznia a pubertás beindulásához, ill. a normális menstruációs ciklus fenntartásához. Frisch és McArthur (1974) 17%-ra becsülte a test zsírszövet százalékát, amely szükséges az első menstruáció megjelenéséhez, és álláspontjuk szerint 22%-os szint szükséges a ciklus fenntartásához. E megfigyeléseket foglalja össze Frisch (1990) a "kritikus zsírtartalom" modellbe, mely szerint a nők arra szelektálódtak, hogy csak akkor termékenyülhessenek meg, ha testük tartalmazza a magzat növekedéséhez szükséges megfelelő mennyiségű tápanyagot. Mások a zsírszövet fontosságát cáfolják, ill. úgy vélik, egyénenként változó a zsírszövet/testtömeg optimális aránya (Maffulli és mtsi., 2002). Cunnane (2005) sok más szerzővel összhangban mutat rá arra, hogy a kb. 2 millió évvel ezelőtt megindult drasztikus agyméret növekedés csak azáltal vált lehetségessé, hogy megfelelő folyamatos táplálék állt a nő rendelkezésére. Ezt a vízparti élet tette lehetővé, melyre a Homo sapiens nagy omega-3 zsírsav és jód igénye is utal. A magzat fejlődése utolsó heteiben kb. 500 gr. zsírt halmoz fel, és az emlősök közt szokatlan módon az embergyerek elhízottan jön világra. A csecsemő zsírtartaléka folyamatos agynövekedéséhez szükséges, s valóban, a születési súly szoros korrelációt mutat a későbbi intelligenciával (Shenkin és mtsi., 2001; Gale és mtsi., 2004).
A táplálkozási zavarok szintén szoros összefüggést mutatnak a meddőség kérdésével, az anorexia nervosa diagnosztikus kritériumainak egyike a menstruáció legalább három hónapos kimaradása. Az anovuláció egyértelműen az alultápláltság következménye (Kalucy, 1992), de sokszor a normális testsúly elérése után is visszamaradhat amenorrhea vagy meddőség, ami az energiadeficiten túl további endokrin elváltozásokra utal. Misra és mtsi. (2006) gyógyuló anorexiásoknál a menstruáció visszatérésének a testzsír arány növekedését találták a legjobb prediktorának. Jacoangeli és mtsi. (2006) a megfelelő testsúlyt elért, de amenorrheás anorexiásokat hasonlított össze eumenorrheásá vált anorexiásokkal. Az amenorrheás gyógyult anorexiásoknál szignifikánsan magasabb volt a vizeletben a szabad kortizolszint és intenzívebb fizikai aktívitást végeztek, mint az eumenorrheások.
Nem meglepő módon a fogyókúra szintén vezethet amenorrheához (Pirke és mtsi., 1989; Genazzani és mtsi., 1992). Lager és Ellison (1987) vizsgálatában azon esetekben, ahol a nők egy hónap alatt legalább 3 kg-ot veszítettek testsúlyukból, függetlenül a kiindulási testtömegtől, anovuláció jelent meg.
A zsírszöveteknek kettős a funkciója: energiaforrást jelentenek az anyának és a magzatnak, és ösztrogént kötnek meg ill. bocsátanak ki. A zsírszövet mennyisége, ill. az energia-felvétel szintje tehát fontos szabályozója a reprodukciós készségnek.
Érdekes módon nemcsak az alultápláltság, hanem az elhízás is meddőséget eredményezhet. Ezekben az esetekben a meddőség egyik oka a policisztás ovárium szindróma (POSZ) lehet, de ettől függetlenül is magas a meddőségi problémák aránya elhízott nők körében (Cogswell és mtsi., 2001). Rogers és Mitchell (1952) arról számoltak be, hogy a menstruációs zavarokban szenvedő nők 43% elhízott volt. Zaadstra és mtsi. (1993) azt találták, hogy a magas TI csökkenti a fogamzási arányt. Egy másik vizsgálatban azok a nők, akiknek TI-je 18 éves korukban nagyobb volt mint 30, 2.7-szer valószínűbben bizonyultak a későbbiekben meddőnek, mint a 20-22-s TI-jű nők (Rich-Edwards és mtsi, 1994).
A vetélések és perinatális elhalások veszélye szintén nagy mind a sovány (TI<20), ill. a terhesség alatt keveset hízott, mind a terhesség előtt már elhízott nőknél (TI>30) (Cogswell és mtsi., 2001). Ugyanakkor a táplálkozási hiányosságokkal kapcsolatba hozható vetélések döntően az első trimeszterben történnek, a terhesség későbbi szakaszában a magzat már védelmet élvez, s az anya csökkent energia-felvétele inkább a magzat születési súlyában jelenik meg (Peacock, 1990).
Felvetődik persze a kérdés, hogy pl. sportolók, vagy anorexiások esetében valóban csak az energiadeficit, vagy pedig, pl. a sporttal vagy betegséggel járó stressz okozza-e az amenorrheát. Az energiadeficit hipotézist támasztja alá az, hogy majmoknál fizikai tréninggel és táplálékcsökkentéssel amenorrheát idéztek elő, majd a táplálékadag megnövelésével szinte azonnal helyreálltak a reproduktív funkciók (Williams és mtsi., 2001). Ugyanakkor az energiadeficit csupán egy aspektusa annak az állapotnak, melyben nem adaptív a szaporodás. Edzésre kialakuló amenorrhea esetén emelkedettnek találták a stresszhormonok szintjét (Ding és mtsi., 1988; Luger és mtsi., 1988), és az erősen edzett futóknál hiperkortizolizmust igazoltak (Luger és mtsi., 1987). Anorexiásoknál szintén bizonyított a HHMT hiperaktivitása (Licinio és mtsi., 1996). A hiányos táplálkozás és éhezés nem tekinthető tehát pusztán energiadeficitnek, ez egy komplexebb stresszállapot.
Fontos megemlíteni még a rejtett glutén-érzékenység (cöliákia, gliadin-enteropátia) problémáját is, mert ezt a meddőség-kezeléskor általában figyelmen kívül hagyják. A szubklinikus, tehát gyakorlatilag tünetmentes glutén-érzékenység gyakoriságát az utóbbi évek vizsgálatai meglepően nagynak, 0,4-0,8%-os gyakoriságúnak találták az átlagnépességben. Mivel a glutén-érzékenység felszívódási és immunológiai zavarokat is okoz, ez komoly veszélyeztető tényező a meddőségre és egyébb reproduktív komplikációkra. Ismert glutén-érzékenységben szenvedő nők 50%-nál tapasztalható spontán abortusz vagy egyéb rendellenesség (Martinelli és mtsi. , 2000). Gasbarrini és mtsi. (2000) az ismétlődő spontán abortuszban szenvedőket és a intrauterin magzati növekedési retardáció (IMNR) tünetét mutatók körében a szubklinikus gluténérzékenység gyakoriságát 8% ill. 15%-osnak találták. Martinelli és mtsi. (2000) terhes nők közt 1.42%-ban talált kezeletlen glutén-érzékenységet. A 12 nő terhességéből 3 végződött halvaszületéssel. Retrospektíve, a glutén-érzékeny nők körében jóval gyakorib volt a spontán abortusz. A szerzők autoimmun folyamatokat tételeznek fel a problémák hátterében. Meloni és mtsi. (1999) meddőségi problémákkal kezelt nők körében 3%-os, az ismeretlen eredetű meddőséggel kezeltek körében 8%-os gyakoriságúnak találta a szubklinikus, diagnosztizálatlan glutén-érzékenységet. Mindez annak szükségességét veti fel, hogy a gluténérzékenység szűrése a jövőben rutinvizsgálat legyen a reprodukciós problémákkal küzdő nők esetében.

Mechanizmus:

Az energia-felvétel bőségét vagy szűkösségét minden valószínűség szerint a zsírszövetekben termelődő leptin közvetíti a hipotalamusz felé (Rosenbaum és Leibel, 1999).
Ez a viszonylag frissen felfedezett hormon nagy karriert futott be a reproduktív szabályozás új felfogásában. Állatkísérletekben leptin tartós adásával fel lehet gyorsítani a pubertás kezdetét, ill. vissza lehet állítani a fertilitást leptin hiányos állatokban a testsúlytól függetlenül (Ahima és mtsi., 1997). A leptin serkenti a gonádikus tengely működését, és mivel a táplálék felvétel során növekszik a leptinszint, éhezéskor pedig csökken, ez közvetlen kapcsolatot teremt a gonádikus funkciók és a szaporodás, valamint a környezet táplálék lehetőségei közt. Ez megmagyarázza, hogy az alultápláltság, éhezés, intenzív sport miért vezet megkésett nemi éréshez, ill. másodlagos amenorrheához; az alacsony leptinszint gátolja a reproduktív funkciókat. Anorexiások vizsgálatában bizonyították az alacsony leptinszintet (Becker és mtsi., 1999). Elhízottaknál viszont magas leptinszintet találtak, amire az a magyarázat, hogy centrális leptinrezisztencia alakult ki; ezért nincs jóllakottság érzete az elhízott embernek, és a meddőség azért jelenik meg az elhízottak nagy százalékában, mert a leptinrezisztencia miatt gyakorlatilag leptinhiányos állapot alakul ki (Caro és mtsi., 1996). (Hasonló módon, a leptinrezisztencia miatti magas leptinszint férfiaknál csökkent spermatermeléshez vezet [Steinman és mtsi., 2001]). Egészséges nőket vizsgálva azt találták, hogy a leptinszint r=0.982 szinten korrelált a TI-vel, és a menstruális ciklus során változó szintet mutatott: a leptin csúcs a luteális fázisban volt megfigyelhető, ekkor másfélszerese volt a follikuláris fázisban mértnek (Hardie és mtsi, 1998).

Összességében tehát a zsírszövet/testsúly arány, ill. az energia-felvétel meghatározó jelentőségű tényező a sikeres reprodukcióhoz, mert ez közvetíti a környezet eltartó képességét. Humán viszonylatban az energia-felvétellel kapcsolatban számos olyan tényező van jelen, amely meddőséget eredményezhet. Ilyen a túlhajtott sport, a karcsúság-divat, az elhízás és az étkezési zavarok. A szorongás és depresszió okozta étvágytalanság és túlevés szintén e körbe tartozik. Newcomer és mtsi. (1998) depresszióban kimutatták, hogy kortizol mediálta emelkedett leptinszint mutatható ki, ami a szerzők szerint a depressziós és szorongásos étvágytalanság magyarázata lehet.
A meddőség kezelésében e tényezőket gyakran figyelmen kívül hagyják, és a következményes meddőséget, ill. a következményesen kimutatható endokrin zavarokat próbálják orvosolni, ill. az IVF eszközeit vetik be. Ennek sikertelensége esetén depresszió várható, amely tovább rontja a teherbeesés esélyét, mint azt a későbbiekben látni fogjuk.
A medikális szemlélet számára az energia kiegyensúlyozatlanságból fakadó meddőség gyakran nehezen kezelhető, mert ennek hátterében általában pszichés tényezők állnak (elhízás, testképzavar /anorexia, fogyókúra, túlhajtott sport/).
Marcus és mtsi. (2001)-es vizsgálata arra is rámutat, hogy a funkcionális hipotalamikus amenorrhea (FHA) hátterében igen nagy százalékban szubklinikus szintű evészavarok, testsúly fölötti aggodalmak állnak, s e nőknél a TI teljesen normális. Mindezek felismerése vezetett oda, hogy az Új-Zélandon 2000 óta a 18-32 TI intervallumon kívül esők csak azután vehetnek részt IVF programban, ha testsúly optimalizáló kezelésen vesznek részt (Gillett és mtsi., 2006).

Terápiás megközelítés

Elhízott nőknél természetesen a fogyás az egyik lehetséges beavatkozás, ekkor csökken az androgénszint, amit a POSZ egyik okának tartanak, vagy lehetséges az inzulinrezisztencia gyógyszeres vagy diétás csökkentésével is helyreállítani a fogamzóképességet (Cogswell és mtsi., 2001). Elhízott nők termékenysége gyorsan visszaállítható megfelelő súlycsökkentő programokkal (Norman és Clark, 1998). Clark és mtsi. (1995) 13 elhízott, anovulátoros nő számára szerveztek viselkedéses és diétás változásokat indukáló csoportot. A hatodik hónap végére 12 nőn ismét ovulált, és 11 teherbe is esett, ebből 5 terhesség spontán volt. Galletly és mtsi. (1999) 37 túlsúlyos meddő nőnek szervezett egy 24 hetes programot, amelyben fizikai gyakorlatok, és edukációs programok szerepeltek. A szignifikáns súlycsökkenést követő 21-36 hónapban 29 nő esett mesterséges megtermékenyítés útján teherbe. Ez természetesen az orvosi megközelítés, hiszen pszichológiai szempontból az elhízás és a túlevés pszichés tényezőire is kell(ene) koncentrálni. Ezt támasztja alá Galletly és mtsi. imént idézett vizsgálatában az a tény, hogy a program során szignifikánsan csökkent a depresszió, a szorongás és nőtt az önértékelés, és ezek a változók nem korreláltak szignifikánsan a súlycsökkenéssel. A szerzők is azon az állásponton vannak, hogy itt a pszichés tényezőknek legalább akkora szerepe volt, mint a súlycsökkentő programnak.

Stressz és reprodukció

Veszélyes környezetben teherbe esni és utódot világra hozni kockázatos dolog. A vemhes állat, vagy a terhes nő védtelenebb, kiszolgáltatottabb, és ha életképes utódot tud a világra hozni, akkor is kérdéses annak felnevelhetősége. Az evolúció során nyilvánvalóan kialakultak olyan mechanizmusok, amelyek az intenzív stressz hatására képesek gátolni a reprodukciós rendszert, ill. adott esetben, ha a költség/haszon elemzés alapján kifizetődőbb a magzat elvesztése, "abortálni" a magzatot.

A pszichés stressz hatása a reprodukcióra

Selye (1950) már korán leírta, hogy patkányoknál stressz hatására ovárium atrófia figyelhető meg.
Számos extrém körülmény hatására amenorrhea váltódhat ki. Vizsgálták a kérdést háborúk kitörésekor és koncentrációs táborba kerüléskor, amikor a táplálékhiány hatásával még nem lehetett számolni. Nemi erőszakon átesett nőknél 10%-ban jelentkezett amenorrhea, és kivégzésre váró nők 100%-nál találták meg ezt a zavart (Judd, 1992).
Az emberi társadalomban azonban általában nem ilyen szélsőséges és nyilvánvalóan ártalmas körülmények határozzák meg a mindennapokat, a fejlett országokban mégis igen magas az ismeretlen eredetű, ill. anovulátoros meddőség, nem beszélve a vetélésekről, koraszülésekről, ill. halvaszülésekről.

A stresszhatás mérésének problémái

A funkcionális meddőség és a stressz kapcsolatának kutatását megnehezíti, hogy a megélt stressz nem feltétlen jelenik meg szorongásban vagy depresszív tünetekben, sőt a jelenleg alkalmazott biokémiai markerek sem jelzik feltétlen a szervezett stresszelt állapotát (Campagne, 2006). Így születnek olyan vizsgálatok, amely cáfolni látszanak a stressz és a funkcionális meddőség közti kapcsolatot.
De pl. Hall és O'Grady (1994) rámutattak, hogy sok vizsgálatban a legrosszabb immunstátuszú tumoros betegek mutatják a legenyhébb pszichés stresszt, miközben a fiziológiai és immunológiai adatok az ellenkezőjét jelzik. A stressz biokémiai markerének tekintett kortizolszint méréssel is sok probléma van.

Vagy pl. Sanders és Bruce (1997) vizsgálatában teherbeesésre vágyó nők folyamatosan naplót vezettek hangulati életükről, az őket ért eseményekről. A teherbeesést követő analízis azt mutatta, hogy a fogantatás akkor történt meg, amikor a legtöbb pozitív, ill. a legkevesebb negatív hatás érte a nőt. A szexuális együttlétek száma nem függött össze az érzelmi állapottal. Ami e vizsgálatban igazán meglepő volt, hogy a teherbeesett csoport nem különbözött a vizelet adrenalin, noradrenalin vagy kortizol tartalmában, vagyis fiziológiai szinten nem lehetett elkülöníteni a két csoportot.

A stressz mértéke tehát nem mindig a kézenfekvőnek tekintett biomarkerek mérésével értékelhető. Több vizsgálat kimutatta pl., hogy nem a kortizolszintben van a különbség az IVF-ben sikeres és nem sikeres nők közt, hanem a follikulusokban aktív, a kortizolt biológiailag inaktív kortisonná konvertáló 11 -hydroxysteroid dehydrogenáz enzim mennyiségében (Campagne, 2006).
Facchinetti és mtsi. (1997) a peteleszívás napján 49 nőnél Stroop tesztre adott szívfrekvencia és vérnyomás válasszal mérték a stresszérzékenységet. Akik később teherbe estek az IVF során, azok alacsonyabb szívfrekvencia- és vérnyomásválaszt adtak.
Eugster és mtsi. (2004) vizsgálatában az IVF vagy az inszemináció sikertelenségét a beavatkozást közvetlenül megelőző és követő magas szorongás szint jelezte előre - ezt a szerzők epizodikus szorongásnak nevezték-, de nem a vonás vagy állapotszorongás. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy az ellentmondásos eredmények a szorongás és a mesterséges megtermékenyítés kapcsolatára vonatkozóan abból fakadnak, hogy sok vizsgálatban nem tesznek különbséget a szorongás típusai közt. Eugster és mtsi. eredménye összecseng Facchinetti és mtsi. (1997) eredményével, miszerint a hirtelen kiugró stresszválasz, mely, mint említettünk, pl. a traumatizáltakra jellemző, gátolja a megtermékenyülést vagy az embriómegtapadást, de esetleg globálisabb szorongásméréskor az ilyen személyek nem adnak magas értéket.
Feltételezhető, a funkcionálisan meddőséget sokféle szűrőrendszer működése eredményezheti, és ezek dominanciája eltérő lehet egyedenként. E szűrőrendszerek ráadásul életesemények hatására aktiválódhatnak, mint pl. traumatizáltaknál. Poszttraumás stresszbetegségben, pl. az átlagnál alacsonyabb az átlagos kortizolszint, s bár akut stresszre nagyobb a kortizol válasz, ez gyorsan lecseng (Henry és Wang, 1998).
A krónikus stressz hatására ugyanis a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengely (HHMT) működésében irreverzibilisnek tűnő változások alakulnak ki, melynek következtében nemhogy magasabb lenne a kortizol alapszintje, hanem az átlagnál alacsonyabbá válik. Ez egy adaptív mechanizmus, amit leírtak korai enyhe, ismételt stressz alkalmazásakor (McEwen és mtsi. 1997; Neveu és mtsi. 1994), krónikus stresszre (McEwen és mtsi. 1997), továbbá poszttraumás stresszbetegségben (PTSB) (Yehuda és mtsi. 1993). A mechanizmus lényege, hogy a szervezet alkalmazkodik a tartósan magas kortizolszinthez, az agyban felszaporodik a glukokortikoid receptorok száma, és - bár akut stresszre fokozott kortizolszint emelkedés mutatható ki, ami akár hatszorosa is lehet a normál átlagnak (Heim és mtsi, 2000) -, gyorsabb az alapszintre való visszatérés, és a kortizol alapszint a normál alá süllyed nyugalmi állapotban. Ugyanezt találták holokauszt túlélőknél és ismételt nemi erőszakon átesett személyeknél is (Yehuda és mtsi. 1993).
Ez különösen azért problematikus a meddőségi vizsgálatokban, mert a traumatizáltak száma jóval nagyobb a diagnosztizáltakénál (Yehuda, 1993), és a kortizolszintet gyakran tekintik a stresszválasz objektív mutatójának.
A kérdést jól illusztrálja a gyermekkori szexuális abuzuson átesettek fokozott vetélési hajlama. Horan és mtsi. (2000) tanulmányukban megdöbbentő arányokat idéznek a gyermekkori szexuális abuzus (GYSZA) vonatkozásában. Vizsgálatokra hivatkoznak, melyek szerint Amerikában minden negyedik nő elszenvedett valamilyen szexuális visszaélést gyermekkorában, s a nők 18%-án kíséreltek meg vagy követtek el nemi erőszakot, s ezek 22% 12 éves kor alatt történt. 1994-ben háromszázezerre becsülték a szexuális visszaéléseket elszenvedni kényszerülő gyerekek számát. A GYSZA egyik gyakori következménye a PTSB, melynek - mint említettük - az egyik jellemzője az alacsony kortizolszint, de a kiugró kortizolválasz stresszre. Az alacsony kortizolszint velejárója szokott lenni a magas CRH szint, s ez - a Mechanizmusok részben elemzett módon - korai vetélést idézhet elő. A kiugróan nagy, de gyorsan lecsengő stresszválaszt tapasztalták Eugster és mtsi. (2004) idézett vizsgálatukban, melyben az eipizódikus szorongásnak elnevezett jelenség mutatott szoros kapcsolatot az IVF-ben tapasztalt sikertelenséggel.
A HHMT zavarát azonban nemcsak gyermekkori abuzusok okozhatják, hanem ez fokozott szeparáció-érzékenységet vagy szorongáshajlamot mutató, bár átlagos körülmények közt nevelkedett gyermekeknél is kialakulhat. A kötődési viselkedés és a meddőség kapcsolatát azért is tárgyaljuk külön, mert ez lesz talán majd egyszer az egyik legfontosabb kérdés a pszichés meddőség kutatásában. Ez a téma, egyelőre, a lelkes orvoskutatók által végzett, a "stresszre" leegyszerűsített vizsgálatokban nem jelenik meg. A kérdés, bár triviális, orvosi kutatásokban rendszerint elsikkad: a stressz egyedspecifikus válasz externális és internális ingerekre, s az egyik legintenzívebb stresszforrás a szociális kapcsolatok.
További bonyodalmat jelent, hogy a stressz hatására megváltozott immunműködések is jelentősen befolyásolják a termékenységet (Campagne, 2006).
Az alábbiakban idézünk vizsgálatokat, melyek kapcsolatot találtak életesemények, stresszmutatók, szorongás, depresszív állapotok és meddőség közt, azonban, mint majd rámutatunk, a meddőség hátterében -komolyabb organikus eltérés hiányában- indokolt a stressz gátlóhatását feltételezni akkor is, ha a stresszhatásról a nő nem tud beszámolni, vagy ha azt a "durva" mérések nem képesek detektálni. A kora gyermekkori traumatizációk legbiztosabb jele valójában a személy kötődési stílusa, személyiségvonásai, ill. a HHMT működési sajátosságai, nem pedig a felidézhető emlékek. A bizonytalan anyai kötődésnek, a folyamatos csecsemőkori szorongásnak nincsenek felidézhető emlékei!

Vizsgálatok, amelyek pozitív kapcsolatot találtak stressz és a gonádikus tengely zavara közt

A stressz kézenfekvő mérési módszereivel végzett vizsgálatok mindezek ellenére komoly eredményeket mutatnak fel a stressz és a funkcionális meddőség kapcsolatának vizsgálatában.
Több vizsgálat leírja, hogy felsőfokú tanulmányok kezdetekor, kollégiumba költözéskor (Gray, 1992) amenorrhea lép fel sok lánynál. Harlow és Matanoski (1991) 166 elsőéves egyetemista lány vizsgálatával azt találták, hogy az iskolakezdés, ill. az őket ért érzelmi terhelések megnyújtották a ciklusukat.
Blum és Kitai (1988) a rendszeres szexuális partner hiányában, Hjollund és mtsi. (1999) és Fenster és mtsi. (1999) krónikus munkahelyi stressz fennállásakor tapasztalták a menstruációs ciklus zavarát.
Tuntiseranee és mtsi. (1998) vizsgálatában a sok túlmunkát végző nők fokozottabb meddőségi kockázatnak voltak kitéve.
Giles és Berga (1993) FHA-ban szenvedő nőket hasonlított össze pszichológiai tesztekkel organikus amenorrheában szenvedőkkel és egészséges kontrolokkal. A FHA-ban szenvedő nők csoportja több diszfunkcionális attitűdöt, a napi stresszel szemben gyengébb megküzdési képességet és fokozottabb interperszonális dependenciát mutattak.
Fioroni és mtsi. (1994) stresszelő életesemények szempontjából hasonlított össze FHA-ban szenvedőket gonádikus túlműködést ill. normál működést mutató csoporttal. Az FHA csoportban a másodlagos amenorrhea kialakulását megelőzően szignifikánsan több, kétszer annyi negatív életesemény történt, mint a másik két csoportban.

Lapane és mtsi. (1995) vizsgálata szerint a korában depresszív tüneteket mutató nőknek kétszer nagyobb a kockázata a meddőségre, mint a depresszív előzményeket nem mutató nőknek.

A stressz és a meddőség vizsgálatára jó alanynak bizonyulnak maguk az IVF procedúrában részt vett meddő nők: ellenőrzött körülmények közt prospektív vizsgálatok tervezése lehetséges. Az IVF sikere azon múlik, hogy a nőtől nyert petesejtek, melyeket a férjétől vagy donortól levett spermával megtermékenyítettek és a méhbe visszaültettek, megtapad-e. Mindez gyógyszeresen optimalizált endokrin környezetben történik. A természetben soha nem fordul elő ennyire optimális megtermékenyülési lehetőség, mégis az IVF programok meglehetősen gyenge hatásfokúak (10-20%). Ennek nyilvánvaló oka az, amit Wasser adaptív reprodukciós kudarcnak nevez (Wasser, 1999). Vagyis, ha a nő szervezete és/vagy környezete evolúciós kalkulációk miatt nem alkalmas az utód kihordására és felnevelésére, akkor az evolúciósan évmilliók alatt kiépült védelmi mechanizmusok ezt megakadályozzák. Az IVF-be eljutó nők általában már komoly szorongásos és depresszív tünetekben szenvednek (Domar és mtsi., 1992; Lukse és Vacc, 1999) amely már önmagában gátolja a reprodukciós funkciókat. Az IVF-ben sikertelen nők pszichológiai jellemzői bepillantást engednek azokba a folyamatokba, amelyek in vivo is akadályai a megtermékenyülésnek, a pete beágyazódásának, és a magzat kihordásának. Bár Eugster és Vingerhoets (1999) összefoglalója szerint a vizsgálatok nem találtak lényeges eltéréseket a normatív adatoktól az IVF-re jelentkező pároknál, ez annak köszönhető, hogy az organikus és az ismeretlen eredetű meddő párokat közös mintaként vizsgálták.
Az adatok finomabb elemzése azonban egészen más képet mutat. Wasser és mtsi. (1993) a következő hipotézist fogalmazták meg: minden IVF-re jelentkező nőben nyilvánvalóan van egy fokozott szorongás mind a meddőség érzelmi-szociális hatása, mind a várható kezelések miatt. Azonban a funkcionális meddőségnél a pszichoszociális okokra visszavezethető szorongás a meddőség oka, ezekben az esetekben tehát szignifikánsan magasabb szorongás várható az organikus okokból meddő nőkhöz képest. Továbbá, ha a pszichoszociális eredetű szorongás okozza a meddőség hátterében álló funkcionális zavart, akkor ez a szorongás fent kell álljon azokban a nőkben is, akiknél ilyen funkcionális zavar jelen van, de nem terveznek gyermeket, vagyis Wasser és mtsi. állítása az, hogy nem a meddőség okozza az extrém szorongást, hanem a szorongás okozza a funkcionális meddőséget. Eredményük szerint a funkcionális meddőséggel IVF-en részt vett nők szorongásszintje megegyezett a FHA-ban szenvedő, de gyermeket nem tervező nők szorongásszintjével, és szignifikánsan magasabb volt az organikus okokból meddő nők szorongásszintjénél.
Ez azt jelenti, hogy tulajdonképpen az IVF kezelésen résztvettek közt a szorongás és depressziószint alapján nagy valószínűséggel "ki lehet szűrni" a funkcionális okokból meddőket, és az eredmények szerint éppen ők, vagyis a magas szorongás vagy depressziószintet mutatók a legsikertelenebbek az IVF kezelések során. Ez azt igazolja, hogy itt a medikális módszerek nem tudják áttörni az evolúciós "védővonalakat".
Glezerman (1981) mesterséges donor megtermékenyítési program sikerességének feltételeit elemezve arra következtetett, hogy az anya életkora, a megelőző meddőség időtartama és a férj viszonya a donorsperma inszeminációjához voltak a meghatározóak. Ez azt jelenti, hogy a meddőség depresszinogén hatása és a házastársi kapcsolat, mint szociális támogatottsági faktor, döntően meghatározta a megtermékenyülés valószínűségét.

Demyttenaere és mtsi. (1988; 1994) eredményei szerint az IVF programban részt vett nőknél a magas vonásszorongás, a magas prolaktinszint, a follikuláris fázisban mért magas állapotszorongás mind szignifikánsan csökkentette a megtermékenyülés esélyét. Ugyan e munkacsoport (Demyttenaere és mtsi. 1992;1998), valamint Thiering és mtsi. (1993) és Verhaak és mtsi (2001) eredményei szerint a nők depressziójának mértéke fordítottan aránylott az IVF sikerességével. Smeenk és mtsi. (2001) és Koryntova és mtsi. (2001) az IVF sikeressége szempontjából mind a szorongást, mind a depressziót kockázati tényezőnek találták.
Boivin és Takefman (1995) azt találták, hogy akik az IVF programban egy adott ciklusban sikertelennek bizonyultak, szignifikánsan nagyobb stresszt éltek meg a kezelés alatt, és gyengébb volt a biológiai válaszuk a kezelésre. A szerzők véleménye szerint a stressz rontotta le a biológiai választ, és ez eredményezheti a rosszabb fogamzási arányt.
Klonoff-Cohen és mtsi. (2001) IVF-re váró nőknél azt találták, hogy a negatívabb hangulat csökkentette az élveszülés esélyét. A pete leszívás és megtermékenyíthetőség szintén szoros kapcsolatot mutatott a pete leszívásakor mutatott hangulattal. A betegek terhességgel kapcsolatos elvárásai pozitív kapcsolatban álltak a megtermékenyíthető petesejtek és a visszaültethető embriók számával.
Smeenk és mtsi. (2005) az IVF-ben vagy inszeminációban sikertelen nőknél szignifikánsan magasabb adrenalin szintet mutattak ki vizeletből a kezelést megelőzően és az embrió-beültetéskor, és a kezelést megelőzően a depresszió pontszám is magasabb volt.

A különféle fenntartások ellenére pozitív vizsgálatok jelzik, hogy a mégoly pontatlanul kezelt stresszfogalom talaján végzett stresszhormon vizsgálatok is kapcsolatot találtak a mindennapi stressz és a meddőség (FHA, anovuláció, sikertelen IVF, stb.) között.
Suh és mtsi. (1988), Biller és mtsi (1990), Berga és mtsi. (1997), valamint Csemiczky és mtsi. (2000) eredményei szerint a magas kortizolszint előre jelezte az IVF sikertelenségét. Meczekalski és mtsi. (2000), Genazzani és mtsi. (2001), Brundu és mtsi. (2006) szignifikánsan emelkedett kortizolszintet találtak FHA-ban.
Más oldalról, Facchinetti és mtsi. (1993), Meller és mtsi. (1997), Young és mtsi. (2000) megerősítették, hogy a szorongás, depresszió a gonádikus tengely alulműködéséhez vezet.

Neuroendokrin mechanizmusok

Mint a fentebb idézet vizsgálatok is jelzik, a magas CRH és kortizolszint gátolja a hipotalamusz-hipofízis-gonádikus tengely működését (HHGT), és a krónikusan magas CRH szint spontán vetélésekhez vezethet, ill. gátolhatja a normál gonádikus működéseket.
E jelenségek hátterében a következő alapvető összefüggések rejlenek (Chrousos és mtsi., 1998 nyomán):

1, A CRH gátolja a GnRH szekrécióját, ezen keresztül gátolódik a gonádikus tengely
2, A béta-endorfin szintén gátolja a GnRH kibocsátást. A CRH serkenti a béta-endorfin termelődését
3, A mellékvesében, vagy immunológiai folyamatokban (Sapolsky, 1993) termelődő kortizol gátolja a GnRH kiválasztódását
4, A kortizol gátolja az LH kiválasztódását
5, A kortizol gátolja az ösztradiol és progesteron termelődését
6, A kortizol gátolja az ösztradiol hatását a célszövetekben, mint pl. a méhnyálkahártya ösztrogén indukálta változásait, amelyek a megtermékenyített petesejt befogadását készítik elő.
(Chrousos és mtsi., 1998)

1.ábra

A szaggatott vonalak gátló, a folytonos vonalak serkentő hatások. A rövidítések feloldása: LC/NE: locus coeruleus-noradrenalin rendszer; CRH: corticotropin releasing hormon; GnRH: gonadotropin-releasing hormon; LH :luteinizáló hormon; E2: ovariális ösztradiol; alpha-MSH: melanocyta-stimuláló hormon; ACTH: adrenocorticotropin hormon; AVP: arginine-vasopresszin; FSH: follikulus stimuláló hormon; NE (alpha): noradrenalin stimuláció alfa receptorokon keresztül; POMC: proopiomelanokortin;
(átvéve: Chrousos és mtsi., 1998)

Dobson és mtsi. (2003) összefoglalójukban rámutatnak, hogy hipotalamikus szinte a stresszválaszt és a reprodukciót egymással átfedést mutató magok szabályozzák. A CRH-t kibocsájtó neuronok stimulálása gátlólag hat a GnRH kibocsátást végző neuronokra, mivel ezek CRH és arginin vazopressin axonokkal rendelkeznek.
A finom szabályozást jelzi az a sajátosság is, hogy a növekvő ösztradiolszint, ami a közeledő termékenységi szakasz előrejelzője is, hiperérzékenyíti a HHMT-t, vagyis a reproduktív rendszer negatív feedback hatásokon keresztül "teszteli" a külső-belső környezet állapotát. A reprodukciós rendszer stressz-érzékenységét fokozza, hogy nőkben a kortizol és ACTH alapszintje nyugalmi szinten is magasabb, mint a férfiaké (Galluci és mtsi., 1993).
Mint már elemeztük, az energia-felvételt és a zsírraktárak állapotát jelző leptin fontos szerepet játszik a szaporodásban. A leptin fontos interakcióban van a HHMT tengellyel is, gátolja a CRH és az ACTH kiválasztódást, s serkenti a HHGT-t (Caro és mtsi., 1996). Ez egyébként megerősíti az evés régóta feltételezett szorongáscsökkentő hatását is! A leptinnek meghatározó szerepe van a zigóta beágyazódásában is, s nem csak az endometrium, de a beágyazódni kész zigóta is termel. A leptin az endometrium és a zigóta közti kommunikáció egyik eszköze, és célja irányítani az endometriális epithelium megtapadás gátló sejtrétegének programozott elhalását (Simón és mtsi., 2001).
A CRH-nak kiemelt szerepe van a reprodukciós folyamatokban és a szülésben. CRH-t nemcsak a hipotalamusz, hanem az ováriumok, a méhnyálkahártya és a placenta is termel. CRH termelődik a gyulladásos szövetekben is és az immunrendszer is bocsát ki CRH-t (Chrousos, 1995). McLean és mtsi. (1995) kimutatták, hogy a CRH a szülés megindulásának "placentális órája". A vérben keringő CRH növekvő szintjét egy a placentában, a májban és az agyban termelődő CRH-t megkötő fehérje növekvő szintje ellensúlyozza, amelynek szintje a terhesség végének közeledtével rohamosan csökkenni kezd, s ezzel egyre több CRH válik biológiailag aktívvá. Mivel a placentális CRH kötött állapotban kering, nem befolyásolja a hipofizeális CRH szekrécióját. A CRH specifikus funkcióját jelzi az is, hogy legalább öt CRH receptor altípust ismerünk, melyeknek eltérő hatása van a méh izomzatára. E receptorok affinitása a terhesség során fokozódik, s úgy tűnik a szülés megindulásakor a CRH fokozza a méhizomzat kontraktilitását, továbbá hatására fokozódik az oxytocin és a prosztaglandinok kiválasztása, amely szintén fokozza a méhizomzat összehúzódó aktivitását (Grammatopoulos és Hillhouse, 1999).
Az evolúció során a CRH szint és a szülés megindulásának összekapcsolódása rendkívül finom szabályozást tesz lehetővé a magzat védelmében vagy a vetélés elindításában. Horan és mtsi. (2000) gondolatmenetét követve, a gyermekkori szexuális abuzuson átesett, vagy PTSB-ben szenvedő nők magas CRH (és alacsony kortizol) szinttel jellemezhetők. A terhesség egy szakaszában, amikor a méhnyálkahártya és a placenta által termelt aktív CRH szintje, összeadódva az abnormálisan magas hipotalamikus CRH-val, eléri a szülésmegindulásához szükséges kritikus szintet, megindul a szülés, pontosabban ez esetben a koraszülés, vagy vetélés következik be (lásd. még Chrousos és mtsi., 1998). Ugyanez a folyamat játszódik le, amikor az anya fertőzésen, terhességi preeclampsián vagy eclampsián esik át; a gyulladásos és immunrendszeri folyamatokon keresztül megnőtt CRH szint megindítja a koraszülést. Intenzív stressz, vagy egyéni stressz-hiperreaktívitás részben szintén ezen a mechanizmuson keresztül vezethet koraszüléshez, vagy vetéléshez (Omer és Everly, 1988; Mackey és Boyle, 2000).

Összefoglalva tehát láthatjuk, hogy a reprodukciós rendszer evolúciósan integrált szisztémaként működik a környezeti adottságokat közvetítő hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengellyel és a környezet eltartó képességét jelző más neuroendokrin rendszerekkel, melyeknek egyik aktív hírvivője a leptin.

Az Immunhatások és a termékenység

Az immunfolyamatok szerepe a reprodukciós folyamatokban elméleti alapon is várható, hisz megtermékenyüléskor az anyai test egy tőle szövetileg részben idegen testet fogad be. Medawar (1953) már korán megfogalmazta, hogy beépített immunológiai tolerancia szükséges a magzat megtartásához. De a szöveti idegenségnek mélyebb értelme is van, evolúciós szempontból nem tekinthető "hibás" működésnek. A zigóta megtapadása, beágyazódása ugyanis folyamatos "vegyiháború" (Bereczkei, 2003), amely a zigóta és az anyai szervezett között dúl. E folyamatban az evolúció során kialakult szelekciós tényezők érvényesülnek, amelyek mintegy "tesztelik" nemcsak a megtermékenyülés megfelelő időzítettségét, hanem a zigóta kihordásra való alkalmasságát is. A zigóta és a magzat valamint az anyai szervezet közt konfliktus áll fent; a terhesség veszélyezteti az anya életét, egészségét, azért az anyai szervezet számos eszközzel próbálja megakadályozni a később életképtelennek bizonyuló, vagy rossz időben születendő magzatnak a megmaradását. Amely magzat nem rendelkezik kellő "védelemmel", az nem életképes; mint idéztem korábban, a megtermékenyített petesejtek 50%-a már a korai szakaszban a nő számára is észrevétlenül elhal. Számos, adatokkal jól alátámasztott hipotézis igazolja, hogy az anya immunológiailag aktív a magzattal szemben. Gualtieri és Hicks (1985) a fiúk körében nagyobb gyakorisággal megfigyelhető különböző neurológiai problémákat (autizmus, tanulási zavarok, epilepszia, dadogás, stb.) kapcsolatba hozzák az anyai szervezet immunválaszának károsító hatásával. Blanchard (2004) az "anyai immunhipotézissel" értelmezi azt a jelenséget, hogy a születési sorrendben hátrébb álló fiúk valószínűbben lesznek homoszexuálisok. Ennek "célja" feltevésem szerint az, hogy kikapcsolja a testvér-rivalizációt a szaporodásért folytatott harcban.
Az immunfolyamatok funkcionális meddőségben és az ismétlődő spontán abortuszban játszott szerepére csak az 1980-as évektől figyeltek fel.
Aoki és mtsi. (1995) kimutatták, hogy azokban a nőkben, akiknek már a megtermékenyülést megelőzően vérükben az átlaghoz képest egy szórással magasabb a kontrolcsoporthoz képest az NK szám, 3.5-ször valószínűbben abortálnak. A szerzők szerint az ismételten vetélők egy alcsoportjánál az anyai fokozott immunválasz a terhességvesztés oka. Coulam és mtsi. (1995) ugyancsak azt találták, hogy a CD56+ NK sejtek magas száma spontán terhesség esetén 87%-os biztonsággal jelzi előre az abortuszt. Az ismételt spontán abortuszban szenvedőknél ez az arány 86%, míg a meddőségi problémákkal küszködők körében 54%-ban találták emelkedettnek az NK számot. A szerzők szerint az emelkedett NK sejtszám prediktív értékű a terhesség kimenetelét illetően, és elkülönít egy alcsoportot a termékenységi problémákkal küzdők között. Beer és mtsi. (1996) megerősítették ezt az eredményt, továbbá kimutatták, hogy az IVF-en ismételten sikertelen nőknél a normál átlaghoz képest jelentősen emelkedett az CD56+ NK sejtszám. A magas NK sejtszámot a terhességvesztés jó prediktorának találták. Matsubayashi és mtsi. (2001) és Fornari és mtsi. (2002) ugyancsak emelkedett CD56+ Nk számot találtak funkcionális meddőségben szenvedő nőknél. Matsubayashi és mtsi. (2005) funkcionális (megmagyarázatlan) meddő nőknél a fogantatás előtt a vérben mért emelkedett CD56+ NK számot a sikertelen IVF jó előrejelzőjének találták. A szerzők szerint az emelkedett NK aktivitás gátolja a trophoblastok beágyazódását az endometriumba. Clifford és mtsi. (1999) visszatérően spontán abortálók esetében az endometriumban mutatták ki az emelkedett CD56+ NK sejt számot.
Saito és mtsi. (2005) rámutatnak, hogy a CD4+CD25+ T regulátoros sejtek nyomják el a magzat ellen irányuló immunválaszt, s ennek hiányában kilökődés történik. A terhesség korai szakaszában ezeknek a sejteknek a száma kb. 20%-al megnövekszik. Vizsgálták e sejtpopulációt spontán abortuszban is, és számokat jelentősen lecsökkentek találták. Mivel a sejtek hiánya autoimmun folyamatokat is beindít, ez immunológiai szempontból magyarázhatja a glutén-érzékenység infertilizáló hatását. A hatás oda-vissza kölcsönös, ugyanis a gyulladásos és fertőzéses folyamatok gátlólag hatnak a CD4+CD25+ T regulátoros sejtek működésére. Természetesen evolúciósan kialakult szabályozó folyamatokról lehet itt is szó, nem pedig "zavarról". A megtermékenyüléshez az endometriumban egy bizonyos fokú gyulladásos folyamat beindulására van szükség, ezt a folyamatot Th1 sejtek által termelt citokinek és a megtapadáshoz szintén nélkülözhetetlen trophoblastok serkentik. Ha a gyulladás nem elégséges, vagy túl erős, ez vetéléshez vezet (Christiansen és mtsi., 2006). Ennek megfelelően a gyulladásos folyamatok egyik kiváltójának, a tumor nekrózis faktor- -nak a szintje ismétlődő spontán abortuszban szenvedőknél vagy túl alacsony (csekély gyulladás) vagy túl magas (fokozott gyulladás) (Bates és mtsi., 2002). A citokinek aktiválják az NK sejteket. Úgy tűnik, a CD56- és CD56+ sejtek számának és aktivitásának arány segít beállítani a gyulladás megfelelő szintjét, amely befolyással van a kilökődéssel szemben védő regulátoros T sejtek működésére és a trophoblastok szaporodására, beágyazódására.
A folyamat ennél sokkalta összetettebb, itt csupán jelezni kívántam azt, hogy a stressz hagyományos endokrin mutatóin túl egyéb szabályozásai folyamatok is jelen vannak a terhesség kialakulásának szabályozásában. Hogy szabályozásról van szó, és nem szabályozási zavarról, arra két vizsgálat is szolgáltat bizonyítékot.
Gallinelli és mtsi. (2001) a perifériás T sejtek számát és típusát, valamint a Stroop tesztben adott szívfrekvencia és vérnyomás választ mérték a mesterségesen indukált ovuláció idején. Az IVF-ben később sikeresnek bizonyult nőknél szignifikánsan emelkedett volt a T sejtek száma, és a T helper: T szupresszor sejtek aránya is nagyobb volt a sikeresen megtermékenyülő nőknél. Az alacsony T sejt szám és a alacsonyabb Th: Tsz arány együtt járt a magasabb szívfrekvencia és vérnyomás válasszal. A szerzők következtetése, hogy a szorongóbb, a stresszhez nehezebben adaptálódó nőknél a megváltozott immunstátusz eredményezte a sikertelen IVF-et.
Hosaka és mtsi. (2002) hat hónapja sikertelenül kezelt meddő nőket vont be 5 hetes, heti egy alkalmat jelentő strukturált csoportterápiába. A terápia előtt és után mérték a szorongás és depresszió szintet, valamint az NK sejtszámot. Az öt alkalmas terápia végére mind a szorongás és depresszió, mind az NK sejtszám és aktivitás szignifikánsan csökkent. A csoportterápiában részt nem vett nőket tekintve kontrolnak, a kezelt csoport szignifikánsan nagyobb teherbeesési arányt (34.8%) mutatott, mint a kontrolcsoport (13.5%). A fenti két vizsgálat bizonyítja, hogy az megtermékenyüléssel szembeni aktív immunvédekezés része egy evolúciós szűrőmechanizmusnak, amely a világ veszélyességét jelző intenzív szorongás esetén gátolja a megtermékenyülést.

Idegi mechanizmusok

Kevésbé feltárt a humán reprodukció rendszer közvetlen idegi kontrolja. Már régóta ismeretes, hogy hipotalamikus eredettel és agytörzsi átkapcsolásokkal a központi idegrendszer a váguszon keresztül aszimmetrikusan kontrollálja a reprodukciós ciklust (Gerendai és mtsi., 1995, áttekintésre: Szendi, 2001). A váguszhatás serkentőleg hat az ováriumok működésére, s a vagotomia az ováriumok csökkent működéséhez, ill. sorvadásához vezet a gonádikus tengely aktivitása ellenére. Nakamura és mtsi (1992) hörcsögöknél, pl. kimutatták, hogy az abdominális vágusz átvágásával csökken az ováriumokban megérő petesejtek száma. A vágusznak kitüntetett szerepe van az emocionális, a szociális viselkedésben, és a reprodukcióban. Porges polivagális emócióelméletében (Porges, 1997) két vágusz rendszert ír le, egy ősi, demyelinizáltat, a dorsális vagális rendszert, és az újabb korit, ez myelinizált, és az agytörzsben ventrálisan helyezkedik el. Ez a ventrális rendszer szabályozza az emlősök szociális és udvarlási viselkedését (arckifejezés, hangadás, udvarlási rítusok) szolgálva ezzel a reprodukciót (Porges, 1998). A dorsális, ősibb rendszer az alapvető vegetatív és endokrin funkciókat szabályozza. Ez a rendszer szoros kapcsolatban áll a hipotalamusz paraventricularis nucleus magjával (Porges, 2001), amely az ovariális neurális kontrolt is gyakorolja (Gerendai és mtsi., 2000). Az oxytocin és a vazopressin szexualitásban betöltött meghatározó szerepe, és a paraventriculáris mag kapcsolata e két neuropeptiddel ismét aláhúzza a dorsális váguszrendszer szerepét a reprodukciós funkciókban.
A meddőség, ill. a reprodukciós funkciók kapcsolata egyelőre nem tisztázott a gonádikus rendszer neuronális szabályozásának oldaláról, azonban egészen bizonyos, hogy az ősi félelmi válaszok és a reprodukciós viselkedés alapvető szakaszainak szabályozása a két vágusz rendszer szabályozása alatt áll. Hogy csak egy markáns példát említsünk, a szexuális aktivitásban mindig benne rejlik egy erős ambivalencia, az emlős idegrendszernek meg kell oldania azt a nehéz problémát, hogy megszűnjön a félelem a másikkal és a szexuális tevékenységben való elmerülésből fakadó környezeti veszélyekkel szemben. Ez azt jelenti, hogy a dorsális rendszer félelmi-immobilizáló funkcióját kell tudni áthangolni bizalommá (Porges, 1998). Ennek nehézségeit a humán szexuális idegenkedéssel lehet jól demonstrálni, melyek erős hasonlóságot mutatnak az izolációban nevelt majmok társaikkal szemben mutatott legyőzhetetlen félelmeivel, és szexuális averzióival. A félelemi válasz felülírásában az oxytocinnak, mint a kötődés hormonjának (Witt, 1997) döntő szerepe van.

Kötődés és reprodukció

A sikeres reprodukcióhoz az szükséges, hogy a monogám pár közt szilárd kötődés alakuljon ki, a nő hűséges legyen, a férfi pedig hajlandó legyen invesztálni az utódnevelésbe. Kramer és mtsi. (1998) vizsgálata szerint a nem házasságban élő nők körében a koraszülés 1.5-szer gyakoribb. Hanke és mtsi. (1999) 2.34-szer gyakoribbnak találták nem házas nők közt a gesztációs időhöz képest éretlen újszülöttek arányát. A felnőttkori szerelmi és házassági kapcsolatok legjobb elméleti modellje a Bowlby által kidolgozott attachment-elmélet felnőttekre való alkalmazásából született (Hazan és Zeifman, 1999). Bowlby modelljének lényege, hogy minden egészséges csecsemőben kb. 8 hónapos kor körül kialakul egy biológiailag megalapozott erős kötődés az állandó gondviselő felé. Ezt a kapcsolatot az jellemzi, hogy a gondviselőtől való szeparáció intenzív szorongást vált ki, a gyerek keresi a gondviselő közelségét, s biztonságos menedéknek tekinti őt minden fenyegetéssel szemben.
Hazan és Shaver (1987) fogalmazták meg, hogy a kötődés pszichobiológiai elmélete alkalmazható a felnőtt szerelmi kapcsolatra is, és ebben a kapcsolatban a személyek gyermekkori kötődési mintáik szerint vesznek részt.
Az attachment kutatás több kötődési stílust írt le, amely tulajdonképpen a gyermek belső modellje gondviselőjéről, melyet a vele való tapasztalatai során épít fel: ez a modell mondja meg mennyire elérhető, segítőkész, elfogadó vagy elutasító a gondviselő, milyen a reakciómódja, stb. Ez a modell bár a gondviselőről szól, egyben általánosul a többi emberre is, s előképe lesz minden későbbi kapcsolatnak, továbbá implicit módon a gondviselő modellje kiegészítéseképpen kialakul a self reprezentációja is. Ha pl. a gondviselő elutasító, akkor a gyerek önképe magáról az lesz, hogy ő nem szerethető (Crowell és mtsi., 1999).
A leírt főbb típusokat gyermekkorban egy kísérleti helyzetben vizsgálják, amikor a szobának berendezett laboratórium helyiségben anya-gyerek kapcsolati helyzetet, majd idegen jelenlétét, majd szeparációs helyzetet idéznek elő, s figyelik a gyermek viselkedését (Fox és Card, 1999). Felnőttkorban az un. Felnőttkori Kötődési Interjú (Adult Attachment Interview) felvételével lehet következtetni az egyén kötődési módjára. Ez egy strukturált interjú, melyben a személyhez kérdéseket intéznek gyermekkori kötődési élményeivel kapcsolatban, s a válaszolási stílust kódolva lehet megállapítani a felnőttkori kötődési mintázatot (Hesse, 1999). A gyermekkori és felnőttkori kötődési mintázat közt a vizsgálatok szoros korrelációt találtak.
Az egyik legfontosabb dimenzió a kötődési stílusok megítélésében a biztonságosság. A biztonságosan kötődő gyermek és felnőtt úgy gondol a fontos Másikra, hogy az szükség esetén elérhető, elfogadó, segítőkész, empatikus, viselkedése kiszámítható. Gyermekkorban ez a viselkedés könnyen felismerhető, mert a gyermek elváláskor szeparációs szorongást mutat, de az anya visszatértekor gyorsan megnyugszik. Felnőttkorban az interjúhelyzetben az ilyen személyek világosan, reálisan beszélnek gyermekkorukról, és kooperatívak, vagyis a szükséges mértékben involválódnak érzelmileg a témába és ezt mederben is tudják tartani.
A kötődési stílusok másik nagy csoportja a nem biztonságos kötődés. Ebben három altípust szoktak megkülönböztetni, az elkerülőt, az ambivalenst és a megoldatlant (unresolved). Ezt a legutóbbi kategóriát leszámítva, tulajdonképpen egy megküzdési-elhárítási-feldolgozási stílus vagy modell szerint kategorizálódnak be a személyek.
A pszichés meddőség kutatásának legalapvetőbb kérdése véleményünk szerint az, hogy vajon a nem biztonságos kötődési (elkerülő, ambivalens, "megoldatlan") mintázatot mutató személyek milyen reprodukciós sikerrel indulhatnak az evolúciós versenyben.
A biztonságosan kötődők egyik fő jellemzője, hogy vágynak a közelségre és az intimitásra, kölcsönösen bíznak egymásban. Vizsgálatok szerint a biztonságosan kötődő személyek tartózkodnak a külső szexuális kapcsolatoktól, vagyis hűségesek. A szexualitás és a kötődési viselkedés pszichobiológiailag igen szoros kapcsolatban áll. Az oxytocin az egyik legfontosabb kötődési hormon és neuropeptid (Insel, 1992, Henry és Wang, 1998). Az oxytocin anyai viselkedést és kötődést vált ki (Rosenblatt, 1993; Carter, 1998), s nagy mennyiségben szabadul fel a szüléskor, amely mind az anyában, mind az újszülöttben kiváltja az erős kötődést (Hazan és Zeifman, 1999). Ez folytatódik azzal, hogy a szoptatáskor az anyában szintén oxytocin szabadul fel, és az anyatej is tartalmaz oxytocint. A szoptatáskor felszabaduló oxytocin mennyisége és az anyaságban meghatározó temperamentum és személyiségvonások közt szoros kapcsolatot találtak (Carter, 1999). Így pl. az oxytocin alapszintje az anya nyugodtságával, míg a pulzáló aktivitás frekvenciája olyan vonásokkal függött össze, mint vágy arra, hogy a gyerek kedvében járjon, hogy kapcsolatot teremtsen vele. Érdekes mód a császármetszéssel szülő anyáknál mind az oxytocin szintje és pulzálása, mind az említett személyiségtényezők alacsonyak voltak. Ez felveti annak a lehetőségét is, hogy a császármetszéssel szülés, ill. szoptatási képtelenség összefügghet a kötődési stílus neuroendokrin háttértényezőivel. A szexuális együttlétkor, simogatáskor, s különösen az orgazmuskor szintén oxytocin szabadul fel, amely a pár erős kötődését eredményezi, s egyben elősegíti a sperma előrejutását a petesejt felé. Mindez tehát egy jól szervezett rendszerré teszi a párkapcsolatot, amelyben a felek erősen kötődnek egymáshoz, nincs bizonytalanságból, félelmekből fakadó szorongás, nincs a másik elérhetetlenségéből fakadó depresszió, s így a megtermékenyüléshez optimálisak a körülmények. A biztonságos kötődésben harmóniában vannak azok a neuroendokrin rendszerek, amelyek egyszerre szolgálják a kötődési viselkedést, a reprodukciós viselkedést és az anyaságot (Carter, 1998). Mint említettük, a szexuális közeledés és együttlét szubhumán és humán szinten is komoly stresszt és félelmi állapotot jelent, amit részben az oxytocin rendszer ír felül, s alakít át a legszorosabb intimitássá (Porges, 1998; Carter, 1999). A nem biztonságos kötődés kialakulása során ez a rendszer disszociál, összehangolt működése zavart szenved, és ez a későbbiekben akadálya lesz a harmonikus párkapcsolatnak, sikeres reprodukciónak és anyai viselkedésnek. Így a szexuális averziók és gátlások, vagy az orgasztikus képességek zavara nem egyszerűen prűdségre, vagy konzervatív neveltetésre utalnak, hanem a kötődési rendszer komoly zavarára.
Normálisan a stresszhormonok (kortizol, CRH) közvetlenül is, és oxytocin felszabadítás révén is affiliatív viselkedést váltanak ki (Insel, 1992; Carter, 1998), s a kötődési viselkedés hatására tovább felszabaduló oxytocin viszont csökkenti a stresszhormon szintet. Azonban traumatizált, vagy abuzuson átesett gyerekeknél, s általában a PTSD diagnosztizálható, vagy szubklinikus eseteiben a HHMT zavara miatt nem megfelelő a stresszválasz, és tapasztalatok szerint az ilyen személyek stresszhelyzetben nem is keresik a szoros kapcsolatot másokkal (Henry és Wang, 1998). Tudjuk, hogy a gyermekkorban abuzust elszenvedettek felnőttkorukban elkerülő, vagy megoldatlan kötődési stílust mutatnak (Shapiro és Levendosky, 1999).
Az elkerülő személyek hajlamosak tagadni negatív emlékeiket és érzéseiket, ugyanakkor pszichofiziológiai mérések szerint pl. gyermekkorukról kérdezve őket rejtett szorongást élnek át. Ez azt jelenti, hogy pl. meddőségi vizsgálatokban az elkerülő személyek kérdőívekkel vizsgálva kevés szorongásról fognak beszámolni, miközben az IVF a magas szorongásszint miatt sikertelen lehet (Crowell, 1999).
A stresszhelyzetben jelentkező affiliatív viselkedészavarban jól felismerhető az elkerülő, de sok vonatkozásban az ambivalens kötődési mintát mutató személyek másokkal szemben mutatott kapcsolati mintája. Az elkerülő és ambivalens kötődési mintázat végső soron variánsai a nem biztonságos kötődési mintázatnak, és az e mögött feltételezhető, sérült neuroendokrin szabályozásnak.
Henry és Wang (1998) a féltekei lateralitáskutatás és a kötődéselmélet legújabb eredményeit kapcsolja össze a reprodukciós kudarcot magyarázó elméletbe. Véleményük szerint a balféltekei viselkedésszervező rendszer képviseli a self-megőrző és a jobbfélteke a fajfenntartó rendszert. Ha ezzel az utóbbi feltevéssel szemben vannak is fenntartásaink, hasznos megközelítésnek tűnik a self-megőrző rendszer összekapcsolása a HHMT-vel, és a fajfenntartó rendszert pedig a HHGT-vel és az oxytocinnal. A két rendszer kölcsönösen gátolhatja egymást, mint korábban is láttuk. Ismeretes, hogy a HHMT aktivitása affiliatív viselkedést vált ki, amely többek közt az oxytocin és opiátok felszabadulása révén képes csökkenteni a szorongást. PTSB és abuzust követően azonban a jobbféltekei kortizolrendszer stresszre már csak átmeneti kortizol-emelkedést mutat, ezzel gátolva az affiliatív viselkedést. Így alakul ki az a sajátosság, hogy a traumatizált gyermekek és felnőttek nem keresnek segítséget másoknál stresszhelyzetben. Henry és Wang féltekei vonatkozású feltevései némely ponton vitathatóak, azonban érdekes módon az elkerülő stílusú személyek érzelemmentessége, túlzott racionalizmusa balféltekei stílusra vall. A szexuális arousal jobbféltekei dominanciája (Szendi, 2001) és az elkerülő típus feltételezett balféltekei stílusa jól összevág e személyek csökkent szexuális érdeklődésével és az intimitás kerülésével.

Feeney (1999) összefoglalója szerint az elkerülő típus fél az intimitástól és az elköteleződéstől, kapcsolataiban felszínes, a szerelemben játékos, pajtáskodó. Nem bízik önmagában sem, és a másikban sem: nem szerethető és nem szeret, sőt ellenséges, ahogy vele is azok voltak. Ugyanakkor negatív érzéseit gyakran tagadja, letiltja, mert nem tud velük mit kezdeni. Nem bírja a túlzott közelséget, s nem tud biztonságérzetet teremteni maga körül. Fontos az autonómiája, a teljesítmény és a célok. Ha bajban van, nem kér segítséget, mert nem bízik másokban.
Az ambivalens hajlik a kapcsolat idealizálására, és fél a veszteségtől, ezért megalkuszik, ellenérzéseit elnyomja, vagy túlhangsúlyozza, kapcsolatában erősen dependens, az intimitás szintje alacsony; egyfelől vágyik az extrém közelségre, másfelől fél a veszteségtől és a megszégyenüléstől. A kapcsolattól elsősorban infantilis szexuális igényeit várja kielégülni (babusgatás, simogatás). Erősen szorong a kapcsolatban.
Bereczkei és Csanaky (2001) vizsgálata szerint az apa nélküli családokban felnövők nemtől függetlenül úgy vélik, nem lehet és nem kell a partnerre számítani. A fiúk ezért rövid távú kapcsolatokba mennek bele, a lányok pedig úgy vélik, elboldogulnak férj nélkül is (elkerülők jellemzői).
Saját terápiás tapasztalataim szerint meddő párok közt meglepően gyakori az a kapcsolati történet, hogy életük első és kizárólagos szexuális partnerei egymásnak. Erős, kizárólagos kötődés és ugyanakkor titkolt ambivalencia tapasztalható a párok közt. A nők részéről az ambivalencia abban fogalmazódik meg, hogy férjük nem elég "férfias", ami általában nem a nemi teljesítményre, hanem a hagyományosan a férfiaknak tulajdonított szerepekben való gyenge teljesítményre vonatkozik. A nők eredeti családjában hiányzott az intimitás és az apa szigorú, tekintélyes, perfekcionista.
Kirkpatrick és Davis (1994) leírják, hogy egy ambivalens nő és egy elkerülő férfi stabil kapcsolatot alkotnak, de nem boldogok. A szorongó nő meggyőzi a férfit arról, hogy nem jó túl közel engedni embereket magához, és a férfi pedig meggyőzi a nőt arról, hogy másokat nem foglalkoztat annyira a szerelem és a kapcsolat, mint őt. Az ilyen kapcsolatokban a nők keményen küszködnek, hogy fenn tudják tartani a kapcsolatot, a férfiak pedig kerülik a konfliktusokat (jó férjek), ami stabilizálja a kapcsolatot.
McCarthy és Taylor (1999) úgy találták, hogy az elkerülő és ambivalens kötődési stílus hátterében gyermekkori abuzusok és traumák mutathatók ki, s ezek a nő később hatszor nagyobb valószínűséggel küzdenek majd kapcsolati problémákkal.
A kötődési problémák számos egyéb pszichobiológiai következménnyel járnak.
Az apanélküli családokban túl korai a szexuális érdeklődés és szexuális érés, több a negatív érzés a potenciális partnerekkel szemben és kisebb a vágy hosszú távú kapcsolatokra. Az utód a minőségi kapcsolat helyett preferálja a mennyiségi kapcsolathalmozást. (Hazan és Zeifman, 1999; Bereczkei és Csanaky, 2001).

A reprodukciós zavarok és a kötődési problémák kapcsolatát több vizsgálat is alátámasztja.
Bereczkei és Csanaky (2001) vizsgálatában az apa nélkül felnőtt, elvált anyák leánygyermekei körében kétszer gyakoribb a spontán vetélés és a koraszülés.
Horan és mtsi. (2000) arra mutatnak rá, hogy a különféle abuzusokon átesett nők körében a koraszülés és vetélés sokkal gyakoribb. Ennek oka a diszfunkcionálissá váló HHMT. Ugyanerre következtet Majzoub és mtsi. (1999).
Justo és mtsi. (1997) azt találták, hogy az ismeretlen eredetű meddőségben szenvedő nők körében gyakoribb az elkerülő kötődési stílus, mint az orvosi okokból meddő, vagy fertilis nők körében.
Justo és Moreira (2003) egy újabb mintán is megismételték eredményüket. Bartholomew és Horowitz (1991) kétfaktoros attachment modelljét használták vizsgálatukban. Ebben a személyt az jellemzi, miként értékeli önmagát és a külvilágot. E rendszerben az elkerülő kötődési stílust két altípus képviseli: a fearful (félelemteli) negatívan ítéli meg önmagát és környezetét is, a dismissive (elutasító) pozitívan látja önmagát és negatívan környezetét. A teljesség kedvéért: a preoccupied (belebonyolódó) értéktelennek érzi önmagát és pozitívan látja környezetét, míg a biztonságosan kötődő mind önmagát, mind a környezetét pozitívan értékeli. Az önmegelégedettség skálán, amellyel a dismissive típust elkülönítették, az ismeretlen eredetű meddőségben szenvedők (IUBC) összehasonlítva az organikus meddőségben szenvedőkkel ill. a biztosan meddőkkel, kiugróan magas értéket mutattak:

2.ábra

Self-Suff (Self-Sufficiency): önmegelégedettség skála,
IUBC (Infertility of Unknown Biological Cause): funkcionális meddőség
Subfert(Subfertility): organikus okokból meddő
Infert (infertility): meddőség
Forrás: Justo és Moreira (2003)

A különbség azonban csak akkor vált szignifikánssá, amikor járulékos változóként bevették még az "észlelt anya általi elfogadottságot" és a Komfort közelségben" (intimitás-készséget méri) változókat.
Glezerman (1981) idézett vizsgálatában a donorsperma inszeminációban a megtermékenyülés sikeressége erősen függött a házaspárok kapcsolati minőségétől.
Salvatore és mtsi. (2001) IVF programban résztvevő nőket hasonlítottak össze fertilitási problémákkal nem küzdő nőkkel pszichológiai és házassági jellemzőik alapján. A meddő nők erős dependenciával, manipulatív stílussal, a partnerre irányuló idealizálási hajlammal és ugyanakkor a vele való rejtett elégedetlenséggel, az emóciók intenzív kifejezésével, pregenitális szexuális szükségletekkel, és fokozott szimbiotikus vágyakkal voltak jellemezhetők, ami az ambivalens kötődési stílusra jellemző. Az eredmények arra utalnak, hogy az IVF-en részt vevő nők közt igen magas arányban fordulnak elő ambivalens kötődési stílust mutatók.
Stoleru és mtsi. (1997) az IVF-en résztvevő nőknél vizsgálták az IVF sikerességét bejósoló faktorokat, és eredményük szerint az IVF sikerességét szignifikánsan bejósolta a nő részéről a házassági harmónia megítélése.

Primáta vizsgálatokból jól ismertek azok az eredmények, miszerint az anyadeprivációban nevelkedett nőstények később utódaikkal nemtörődömök, vagy éppen ellenségesek lesznek (Suomi, 1997). Humán viszonylatokban ez megfeleltethető az elkerülő anyai viselkedésnek. Számos, az anya-gyerek páros otthonában végzett megfigyelés igazolta, hogy a később elkerülő kötődést mutató gyermekek anyja kifejezetten kerülte a gyerekkel a testi kontaktust, érzéketlennek mutatkozott a gyermek érzelmi és egyéb szükségleteivel szemben (Weinfield és mtsi., 1999). Meddőséggel kezelt pácienseim visszatérően megfogalmazták félelmeiket saját anyaságukkal kapcsolatban; attól féltek, hogy majd akaratlanul is "eljár a kezük", vagy éppenséggel azt hangsúlyozták, hogy nem jó elkényeztetni a gyereket ("na nálunk nem lesz nyalom-falom"). Elkerülő stílust mutató személyek leendő gyermekükkel kapcsolatban általában kifejezik a várható nehézségeket, hangsúlyozzák, hogy szigorúak és következetesek lesznek, úgy vélik kapcsolatuk nem lesz túl meleg (Simpson, 1999). Miután sok funkcionálisan meddő pár "belefárad" a különféle reprodukciós próbálkozásokba, sokan végül az örökbefogadás mellett döntenek, azonban úgy véljük, ezzel a meddőség hátterében álló kötődési zavar nem oldódik meg, sőt súlyosbodhat, hiszen a saját kötődési problémák fognak visszatükröződni az örökbefogadott gyermek érzelmi fejlődésében, s a gyerek elutasítását eredményezheti, felerősödhetnek a korábban elnyomott félelmek az "öröklött" rossz tulajdonságokkal szemben.

Bowlby elmélete szerint ha a gyermek elveszíti gondviselőjét, vagy ismételt próbálkozásokkal sem tud egy stabil és biztonságos kapcsolatot kialakítani vele, vagy a gondviselő ismételten azt kommunikálja a gyermekkel, hogy nem szerethető, ezekben az esetekben depresszió alakul ki. Ez megfelel Seligman tanult tehetetlenségi depresszió modelljének, mert itt is a stresszor kontrolálhatatlansága vezet a küzdelem feladásához (Dozier és mtsi., 1999).
A kötődési zavarok egyik leggyakoribb következménye a depresszió, amely tulajdonképpen adaptív válasz volt egykoron a szeparációra, vagy az erőforrásokért folytatott vetélkedésben való alulmaradásra (Sloman és mtsi, 2002). Az atipikus depressziót (hiperszomnia, fokozott étvágy, súlynövekedés, motoros retardáció) szoros kapcsolatot mutat a gyermekkori fizikai és szexuális abuzussal (Levitan és mtsi., 1998).
Mint láttuk korában, a depresszió neuroendokrin elváltozásai egyértelműen gátolhatják a termékenységet, vagyis a depresszió lehet az egyik gátló mechanizmus, amely a kötődési zavarokra reakcióként csökkenti a reprodukció esélyét. A másik, mint említettük, az oxytocin-HHMT-HHG rendszer disszociációja. (Az áttekinthetőség kedvéért nem tárgyaltuk a kötődésben fontos szerepet játszó egyéb hormonokat és neuropeptideket, mint prolaktin, vazopressin, endogén opiátok (Carter, 1999)).

Az elkerülő és az ambivalens kötődési stílus egy mostoha környezethez való alkalmazkodás következménye, melynek következtében a személy később zavarokat fog mutatni a szociális kötődési viselkedésben, párkapcsolatok alakításában és fenntartásában, és a szaporodás pszichobiológiailag optimális külső és belső feltételeinek megteremtésében. Evolúciós szempontból az elkerülő típus egyik nemben sem vonzó; férfiként nem invesztál, nőként nem tudja megfelelően felnevelni utódait. A két típusra jellemző a magas szorongásszint és a depresszióhajlam, amelyek gátjai nemcsak a partnerkapcsolati, de a sikeres reprodukciós viselkedésnek is.
A sikertelen reprodukció oka sok faktorral függhet össze; ezek egyike a szorongásos-depresszív állapotok kapcsolata a meddőséggel. Másfelől még sokféle pszichobiológiai közvetítője lehet a házaspárok közti bizalmatlanságnak, szexuális össze nem illésnek, a gyermek rejtett elutasításának, amely kötődési zavarokban teljesen jogosan tételezhető fel. Ugyanakkor házaspároknál nagy a szociális nyomás a gyermekvállalásra, amellyel manifeszten maguk is azonosulhatnak.
Ezért az ismeretlen eredetű, vagy nem megmagyarázott meddőségek hátterében mindig vizsgálni kéne a házaspárok kötődési mintázatát, a kötődési előtörténetet, túl a biológiai paramétereken.


Meddőség és placebo

Merari és mtsi. (1996) az IVF megkezdése előtti adatokat elemezték a sikeresség szempontjából. Legérdekesebb eredményük az volt, hogy akik már elindították az örökbefogadási eljárást, azoknak nagyobb volt az esélyük a teherbeesésre. Ez egybevág azzal a napi tapasztalattal, hogy az örökbefogadás, vagy végleges lemondás a vérszerinti gyermekről, sokszor akár spontán terhességhez is vezethet olyan nőknél, akik korábban több sikertelen IVF-en estek át. Kupka és mtsi. (2003) vizsgálatában az adoptációhoz folyamodó nők 25%-a a későbbiekben spontán teherbe esett. Ennek hátterében mindenképen a szorongáscsökkenést kell feltételeznünk, mint a siker egyik legfontosabb tényezőjét. Ezzel magyarázható az a tapasztalat is, amelyről Merzoug és mtsi. (1990) számoltak be. 1982 és 1985 közt a Heidelbergi Klinikán meddőséggel sikertelenül kezelt 857 nő -egy éves követés szerint- 15.6%-a spontán teherbeesett. Ben-Rafael és mtsi. (1986) hasonló jelenségről számoltak be: itt a sikeres meddőség kezelés után a páciensek spontán mód is teherbeestek, ami visszamenőleg megkérdőjelezi, a korábbi medikális kezelés jogosságát. Vardon és mtsi. (1995) 11%-os spontán terhességről számol be mesterséges megtermékenyítési kezelések során, és arra figyelmeztet, hogy a kezelések sikerességének megítélésekor ezt a placebohatást is figyelembe kell venni. Shimizu és mtsi. (1999) 18%-os spontán terhességről számoltak be sikeres mesterséges megtermékenyítési programot követően. Kupka és mtsi. (2003) 14%-os spontán megtermékenyülésről számoltak be mesterséges megtermékenyítési procedúrát követően.

Hennelly és mtsi. (2000) 21%-os spontán megtermékenyülésről számoltak be sikeres mesterséges megtermékenyítést követően.
Steures és mtsi. (2006) funkcionális meddőségben megkérdőjelezték a ovárium hiperstimulációjával támogatott inszemináció előnyét, de eredményeik kiterjeszthetők bármilyen más mesterséges megtermékenyítési eljárásra. Kettőszázötvenhárom funkcionális meddőségben szenvedő nő közül véletlenszerűen kiválasztott 127 inszemináción vett részt, a többi várólistára került. A hatodik hónap végére a várólistás csoportban 32% terhesség, az intervenciós csoportban 33% terhesség jött létre. A várólistás csoportban 15%, az intervenciós csoportban 31% vetélés fordult elő. A fennmaradt terhességi arány 27% volt a várólistás, és 23% az intervenciós csoportban. Az élveszülés esélye az intervenciós csoportban 0.86 volt a várólistás csoporthoz képest!
Mindez arra utal, hogy mesterséges megtermékenyítési technikákat nagy számban alkalmaznak olyan nőkön is, akiknek teherbeesését pszichés problémák gátolják, s a kezelés valójában placebóként hat. Ennek oka a meddőségipar kialakulása (Spar, 2006), amely üzletszerűen kezdi "árusítani" a meddőségre a megoldást, medikalizálva ezzel számos párkapcsolati és mentális problémát.

Terápia

Bár más elméleti alapról kiindulva, számos terápiás kísérlet történt a meddőség pszichés okainak kezelésére. A kiinduló feltevések lényege, hogy ha a depresszió és a szorongás gátolja a reproduktív funkciókat, akkor e tünetek csökkentése javíthatja a megtermékenyülés esélyét. Különösen megfontolandó szempont, hogy a gyermektelenség és a sikertelen próbálkozások önmagában is depressziót okoznak, melynek csúcsa az első három évre esik, és amely spontán átlagosan csak a gyermektelenség hatodik éve után rendeződik (Domar és mtsi., 2000).

Ellenberg és Koren (1982) 16 ismeretlen eredetű meddőségben szenvedő nőt vizsgáltak meg, s ebből 9 részesült pszichoterápiával kombinált antidepresszáns (amitriptylin) kezelésben. A 9 kezelt betegből 3-nál terhesség alakult ki, a többinél (kezelteknél és nem kezelteknél) három éves követési időn belül nem jött létre terhesség.

O'Moore és mtsi. (1983) magas prolaktinszintet mutató két éve meddő nőknél autogén training alkalmazásával mind a szorongás, mind a prolaktin szintet csökkenteni tudták.
Sarrel és DeCherney (1985) organikus okokra vissza nem vezethető másodlagos meddőségben szenvedő nőket osztott két csoportba. Az egyik csoport házaspárjaival részletes pszichoterápiás feltáró interjú készült, míg a másik csoport nem vett részt ilyen jellegű kezelésben. 18 hónapos követés során az interjúvolt nők 60% esett spontán teherbe, míg a nem interjúvolt nőknél az arány 10%-os volt.

Brandt és Zech (1991) arról számoltak be, hogy IVF-ben sikertelen nők 47%-a rövid pszichoterápia hatására megtermékenyült az ismételt IVF hatására.
McQueeney ésd mtsi. (1997) az érzelmi fókuszú és a probléma fókuszú csoportpszichoterápia hatékonyságát hasonlították össze funkcionálisan meddő nőkön. A szerzők számára meglepő eredmény született, mert bár az emóció-fókuszú terápia hatására a nők sokkal jobban érezték magukat, 18 hónapos követés során a probléma fókuszú csoportban részt vettek közt több gyermek született.
Tuschen-Caffier és mtsi. (1999) hathónapos kognitív terápiában részesített meddőségben szenvedő házaspárokat. A terápia végére javult a sperma kép, és a nők harmadánál terhesség alakult ki.
Domar és mtsi (1999) IVF-en résztvevő nők számára szervezet egy 10 ülésből álló kognitív viselkedésterápiás programot. A magas depresszió és szorongásszintet mutató nőknél szignifikáns változás mutatkozott, s hat hónapos követés során 60%-uk kihordható terhességet ért el, míg a program kezdetén alacsony depressziós szintet mutatók csak 24%-ost. Bár a szerzők erre nem térnek ki, az adatokból valószínűsíthető, hogy a magas szorongást és depressziót mutató nők közt dominált a funkcionális meddőség, elég utalnunk Wasser és mtsi. (1993) idézett eredményeire.
Domar és mtsi. (1990) relaxációs programot szervezett IVF-ben részt vevő nők számára, s hat hónap után 34%-os volt a teherbeesési arány. Bár kontrolcsoportot nem alkalmaztak, de ismerve az IVF-ek átlagos sikerességét, és hogy a csoportban bizonyára voltak organikus okokból meddők is, a program sikeresnek tekinthető.
Domar és mtsi. (2000) vizsgálatukban három meddő csoportot hasonlítottak össze. Az egyik csoport semmilyen pszichoterápiás kezelést nem kapott (A), a második csoport szupportív csoportban vett részt (B), és a harmadik csoport kognitív-viselkedésterápiás programban vett részt (C). A feltevésük az volt, hogy a teherbeesési arány C>B>A lesz. A csoportokban a meddőség és a házassági állapot szerint nem volt szelekció. A fő kritérium az volt, hogy legalább két éves sikertelen próbálkozás álljon a résztvevők háta mögött. A súlyosan depressziósokat kizárták a vizsgálatból. Az eredmények rendkívül meggyőzőek: a C csoportban egy éven belül 55%-os, a B csoportban 54%-os, az A csoportban csak 20% kihordható terhesség jött létre. További érdekes eredmény, hogy a C csoportban 44%-ban spontán terhesség alakult ki, míg a B csoportban csak 11%-os, az A csoportban 20%-volt ez az arány. ez azt is jelenti, hogy a C csoportban és a B csoportban bekövetkezett termékenységnövekedés nem a biológiai kezelésnek tulajdonítható.
Hosaka és mtsi. (2002) öthetes, hetenként másfélórás kognitív-.viselkedésterápiás programba sorolt 37, legalább egy éve sikertelenül kezelt meddő nőt. A kezelés végére 47.7%-ról 34.1%-ra csökkent az NK aktivitás, és egy éves utánkövetés végére a vizsgálati csoport 37.8%-a, míg a kontrolcsoport 13.5%-a esett teherbe.

A szorongás farmakológiai csökkentésével ért el sikert Sharma és Sharma (1992). Thioridazine hasonlítottak össze placebóval. Az aktív hatóanyagot kapott csoportban egy éven belül 32 %-os volt a kihordható teherbeesési arány, míg a placebo csoportban csak 15%.

Az elérhető vizsgálatok száma kevés, de az eredmények igen bíztatóak. de Liz és Strauss (2005) meddő nőkkel végzett intervenciós vizsgálatok metaanalízisével megerősítette, hogy mind a csoport- mind az egyéni pszichoterápiás beavatkozások növelik a termékenységet.
Másfelől a helyzet a funkcionálisan meddő nők szempontjából kétségbeejtő. Bernstein és mtsi. (1979) vizsgálata szerint az organikus meddőségben szenvedők mesterséges megtermékenyítése kb. tízszer sikeresebb, mint az ismeretlen eredetű meddőké.
Az elérhető vizsgálatok ugyanakkor egyértelműen bizonyítják, hogy a pszichológiai módszerekkel történő intervenció, különösen a nem megmagyarázott, vagy ismeretlen eredetű meddőség kezelésében rendkívül hatékony, nem beszélve a költséghatékonyságról. A meddőség kezelésben uralkodó biomedikális kezelés dominanciája egyelőre kiszorít minden más alternatív, és a hatékonyságot jelentősen növelő eljárást.
Campagne (2006) szerint: "a stresszcsökkentés lecsökkentheti a terhesség eléréséhez szükséges kezelések számát, felkészítheti a házaspárt a kezelés kezdeti kudarcára, sőt szükségtelenné teheti az invazívabb technikák alkalmazását. A elsőként alkalmazott pszichoterápiás kezelés a vonás és állapotszorongás csökkentésére kevésbé invazív eljárás, mint a mesterséges megtermékenyítési technikák. A stressz csökkentése kezeléssel és terápiával, és az íly módon fokozott fertilitás ráadásul nem provokál ki a meddőségi kezelésekkel szembeni etikai és vallásos ellenvéleményeket."

Saját meddő nőkkel folytatott pszichoterápiás tapasztalataim messze alátámasztják mások kutatási tapasztalatait. Részben a fentiekből, részben saját tapasztalataimból szűrtem le az alábbi terápiás megközelítési szempontokat.
A pszichoterápiás megközelítés igazán akkor tud hatékony lenni, ha koncentrál:
1, a nemspecifikus stresszor tényezőkre (munka, tanulás okozta stressz)
2, a meglévő depresszív és szorongásos zavarokra
3, a rejtett, esetleg csak szubklinikus étkezési zavarokra
4, korábbi traumatizáltságra (abuzus, nemi erőszak, abortusz)
5, a nő és partnere korai kötődési mintáira
6, a nő és a partnere kötődési mintázatára és a házastársak egymás iránti attitűdjeire
7, a szüléssel és gyermekvállalással kapcsolatos tudatos és tudattalan attitűdökre és hiedelmekre

Mindezek egy lehetséges szempontrendszerét alkotják a meddőség egy evolúciós szempontú pszichoterápiás megközelítésének.

Összefoglaló

Tanulmányunkban érveket sorakoztattunk fel amellett, hogy az un. funkcionális vagy megmagyarázatlan meddőség nem a reprodukciós rendszer működészavara, amelyet medikális eszközökkel kell kezelni és elhárítani, hanem a kedvezőtlen külső-belső körülményekhez való alkalmazkodó működés. E tekintetben tehát nem szaporodási kudarc, hanem sikeres alkalmazkodás, a szaporodás felfüggesztése és kitolása kedvezőbb időszakra. Ezzel azonos következtetésre jutott Gleicher és Barad (2006) a policisztás ovárium szindróma elemzésével. Az evolúciós medicina eredményei igen lassan hódítanak teret a technicizálódó és egyre profitorientáltabb orvoslásban, pedig az evolúciós szemlélet alapvetően kitágítja adott jelenség értelmezését és sokkal hatékonyabb beavatkozási lehetőségeket kínál fel. Kézenfekvő, hogy ha a meddőségi problémák és a hátterükben álló, tanulmányunkban elemzett mechanizmusok valóban hátrányt jelentettek volna, már régen kiszelektálódtak volna. Mivel ez a jelenségkör napjainkban is gyakori, logikus feltételezni, hogy olyan funkciókról van szó, amelyek éppen adaptív jellegük folytán maradtak fent. Ez azonban csak úgy történhetett, hogy a funkcionálisan meddő őseink végül is sikeresen szaporodónak bizonyultak, mindenféle orvosi beavatkozás nélkül is. Ebből azonban a jelenlegi medikális felfogással teljesen ellentétes megközelítés következik: nem reprodukciós problémáról van szó, hanem a reprodukciót késleltető védőmechanizmusok működéséről. Ezek orvosi eszközökkel való áttörése nem túl sikeres, ill. a megszületendő gyermekre és az anyára nézve kockázatokkal jár. A meddőség evolúciós szempontú orvoslása egyértelműen azoknak a feltételeknek a módosítására kell irányuljon, amelyekre reakcióként kialakult. Ilyenek a női testsúlyt és az azt negatív irányba befolyásoló tényezők, a traumatizáltság és krónikus stressz, valamint a kötődési történetből is következő rejtett vagy nyílt kapcsolati zavarok.
Irodalom